Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis gravidarum is een slopende en potentieel levensbedreigende zwangerschapscomplicatie, gekenmerkt door gewichtsverlies (5% afname tov preconceptie gewicht), ondervoeding en dehydratie. Dit wordt veroorzaakt door continue misselijkheid en/of braken met potentiele schadelijke gevolgen voor de aanstaande moeder en foetus/pasgeborene. Hyperemesis gravidarum kent verschillende varianten, ernst, vormen en duur.

Misselijkheid en overgeven komt vaak (50 – 80%) voor in het eerste trimester van de zwangerschap. Bij 3 – 20 per 1000 vrouwen zijn de klachten dusdanig ernstig dat behandeling geïndiceerd is.

Door hyperemesis gravidarum kan er een tekort ontstaan aan vocht en verlies van elektrolyten. Door te weinig calorie intake komt het lichaam in een katabole situatie, wat kan resulteren in leverfalen met icterus. Door een slechte voedingstoestand kan ook een tekort aan vitamines ontstaan, bijvoorbeeld thiamine (vitamine B1) tekort, met uiteindelijk als gevolg een encephalopathie. Bovendien hebben vrouwen met hyperemesis gravidarum risico op het refeedingsyndroom bij het hervatten van voedselintake, bijvoorbeeld bij sondevoeding.

• Medicijn-, drugs- en/of alcoholgebruik
• Molazwangerschap
• Meerlingzwangerschap
• Interne problematiek, zoals neurologische aandoeningen, urineweginfectie, gastro-enteritis, hepatitis, diabetes mellitus, hernia diafragmatica, schildklierafwijkingen
• Jonge leeftijd zwangere
• Lage sociaal economische status

Mogelijke andere factoren die van invloed kunnen zijn:

• Bij eerdere zwangerschap ook hyperemesis gravidarum
• Eetproblemen
• Culturele aspecten

• Relevante voorgeschiedenis (eerdere zwangerschap gecompliceerd door hyperemesis gravidarum, positieve familieanamnese)
• Gewichtsverlies van minimaal 5% (op basis van preconceptiegewicht)
• Mictie (frequentie)
• Klachten: frequentie braken, misselijkheid (bij voorkeur met behulp van PUQE score), hypersalivatie, obstipatie, hoofdpijn, tachycardie
• Voedsel- en vochtintake
• Gebruik van anti-emetica
• Gewenste graviditeit?

Voor de diagnose is het bepalen van ketonen in de urine obsoleet!

Algemene adviezen

• Voorkom triggers
• Neem voldoende rust
• Voorkom uitdroging
• Zorg voor een gezonde emotionele coping
• Zorg voor ondersteuning bij zorg voor gezin en huishouden
• Zorg voor adequate behandeling

Voedingsadviezen bij ernstige misselijkheid en/of braken bij de zwangerschap zijn uitgewerkt in een brochure. Deze is te vinden op de site van het JBZ en kan ook uitgegeven worden door de verloskundige 1e lijn. Deze brochure omvat een basis voedingsadvies bij HG.

Voor een persoonlijk advies op maat raden we aan om te verwijzen naar een diëtist gespecialiseerd in HG. Zie voor verwijzing stroomschema voeding in dit document.

Medicamenteus

• Effectiviteit verandert door dosis of frequentie, andere toedieningsvorm of combinatie van medicatie.
• Geplande inname verhoogt de respons (gevoeligheid en werking)
• Bij hyperemesis gravidarum in de vorige zwangerschap; plan en behandel proactief.
• Bouw langzaam af na een aantal weken stabiliteit met adequate intake.
• Medicatie kan nodig zijn tot aan bevalling
• Vrouwen kunnen een waardevolle inkijk geven in wat zij nodig hebben.

Stap 1

Antihistaminica

• Meclozine/pyridoxine (Emesafene®) 3-4dd 12,5/25mg supp /p.o.
• Meclozine (Suprimal®) 3-4dd 12,5mg p.o.

Dopamine-antagonisten

• Metocloperamide (Primperan®) 3dd 10mg p.o. / i.v. indien er geen extrapyramidale bijwerkingen ontstaan en het werkzaam is, is er geen reden om dit middel na 5 dagen te staken (zoals vermeld in farmacotherapeutisch kompas)

Overige middelen

• Gembercapsules (zelfzorgproduct, bijv Vitotaalgembercaps bevatten 300 mg gember per caps) 3 dd 1 caps
• Omeprazol (Losec®) 1dd 20-40mg p.o. bij dyspepsie

Als er te weinig effect is van het eerste medicijn, kan na 2-3 dagen overgestapt worden op het volgende. 

Stap 2

Medicamenteuze opties indien eerste lijns medicatie niet afdoende werkt

5HT3-antagonisten

• Ondansetron (Zofran®) 2-3dd 4-8mg p.o. / 1dd16mg supp / 2dd 8mg i.v. In 1ste trimester mogelijk licht verhoogde kans op congenitale afwijkingen.  Er is een mogelijke (geringe) toename in orofaciale afwijkingen (schizis), waarbij deze de associatie niet gelijkstaat aan causaliteit. De extra kans op schizis bij vrouwen die Ondansetron gebruiken is in de orde van 3/10.000 (van 1,1/1000 naar 1,4/1000). Het palatum is bij 10 weken amenorroeduur gesloten. In 2e en 3e trimester veilig te gebruiken
• Doxylamine is een combinatiepreparaat met 10 mg pyridoxine (vitamine b6). Voor pyridoxine is als veilige bovengrens bij langdurig gebruik 25 mg/dag vastgesteld (in verband met het mogelijk ontstaan van neuropathie bij de moeder). Er zijn geen aanwijzingen dat kortdurend gebruik tot 40-50 mg pyridoxine per dag bij misselijkheid tijdens de zwangerschap neuropathie kan veroorzaken.

Stap 3

Corticosteroïden

• Prednison. In de literatuur is mogelijk effect voor prednison, maar gezien de mogelijke bijwerkingen gereserveerd voor de ernstige vormen van hyperemesis waarbij alle bovenstaande therapieën onvoldoende effect gaven 2dd 100 mg i.v.. Daarna afbouwschema prednison 50 > 40 > 30 mg etc per dag (oraal).

Dagopname

 

Indien patiënte niet of nauwelijks intake heeft en weinig plast, is er sprake van dehydratie en moet intraveneus vocht toegediend worden.

Opname in (dag)behandeling is geïndiceerd bij persisterend gewichtsverlies, algehele malaise, dehydratie en/of elektrolytstoornissen. Patiënten met milde klachten zonder anti-emetica dienen deze voorgeschreven te krijgen en behoeven in eerste instantie geen opname. Patiënten worden behandeld in dagbehandeling teneinde klinische opnames te beperken.

De behandeldoelen zijn:

1. Rehydratie (herstel normale mictie frequentie en portie grootte, minimale urine output >500 ml/ dag)
2. Herstel afwijkende elektrolyten

Patiënten kunnen (bij voorkeur tijdens kantoortijden) via huisarts of 1e lijns verloskundige aangemeld worden op de Spoedafdeling Verloskunde & Gynaecologie (triage) via tel 073 - 553 2020.

Klinische opname

Dit is geïndiceerd in geval van:

• Comorbiditeit (diabetes, cardiale problematiek waarbij snelle rehydratie gecontra-indiceerd is)
• Ernstige elektrolytstoornissen
• ≥3 dagopnames (aaneengesloten) zonder klinisch herstel

Voor verwijzing naar de diëtist zijn er mogelijkheden voor verwijzing naar een diëtist 1e lijn of 2e lijn. Zie hieronder het stroomschema voeding voor de verwijzing naar de diëtist.

• Verwijzing 1e lijns diëtist (met kennis van hyperemesis gravidarum): zie groene arcering. Graag middels een verwijzing (via Zivver). Een mogelijkheid voor verwijzing is diëtistenpraktijk Naomi de Werdt, www.naomidewerdt.nl

• Verwijzing 2e lijns diëtist (JBZ): zie rode arcering. Graag middels een order in HIX. Patiënte dient hiervoor eerst verwezen te zijn naar 2e lijn.

Stroomschema voeding

Sondevoeding

Sondevoeding kan bij onvoldoende resultaat van de behandeling en na uitsluiting van andere pathologie (maag- of leverpathologie) worden gestart in overleg met de ziekenhuisdiëtist. Indien een nasogastrische sonde niet getolereerd wordt kan een postpylorische sonde worden overwogen. Sondevoeding thuis is geen bezwaar na opbouwen en uitsluiten refeeding syndroom (voor en tijdens introductie van sondevoeding dagelijks monitoren van natrium, kalium, magnesium, fosfaat, glucose). 

Patiënten kunnen worden verwezen naar de Nederlandse patiëntenvereniging stichting ZEHG voor informatie (ook voor mantelzorgers) en support. Engelstalige verenigingen zijn Pregnancy Sickness Support (UK) en HER foundation (USA).

www.zehg.nl

www.pregnancysicknesssupport.org.uk

www.hyperemesis.org

• Deze richtlijn is opgesteld in samenwerking met Wendy Meesters en Naomi de Werdt (diëtisten). 
• Zie https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2565294
• Lareb

• Hedwig van de Nieuwenhof, gynaecoloog
• Huisartsen EenTwee-overleg

Mei 2024